So beheben Sie die Ablehnung von Medikamenten, wenn Sie in Texas einen früheren Anspruch auf Arbeitnehmerentschädigung haben

Aber der Comp Claim meiner Arbeiter ist geschlossen!

Ich erhalte täglich mehrere Anrufe von Personen mit demselben Problem. Sie sind auf Medicare und versuchen, in der Arztpraxis zu behandeln, sich einer Operation zu unterziehen oder sich für Dienstleistungen wie das Hospiz genehmigen zu lassen. Aus dem Nichts wird ihnen eine schockierende Aussage erzählt:

Nirgendwo schnell hin

Sie rufen Medicare an: Medicare bestätigt, dass sie einen offenen Anspruch auf Arbeitnehmerentschädigung in ihrer Akte haben. Anschließend wird ihnen mitgeteilt, dass sie die Versicherungsgesellschaft anrufen und ihnen einen Faxnachweis über das Datum des Anspruchsabschlusses vorlegen müssen.

In jedem Bundesstaat außer Texas kann dies normalerweise durchgeführt werden. In Texas ist dies jedoch in den meisten Fällen nicht möglich.

Verständnis der Texas Workers 'Comp Laws

Das Texas Labour Code 408.055 (b) und 408.021 (d) verbietet die Abrechnung von medizinischen Leistungen für Arbeitnehmerentschädigungsansprüche.
Das Texas Workers 'Compensation Act ermöglicht es verletzten Mitarbeitern, die gesamte Gesundheitsversorgung in angemessenem Zusammenhang mit der ersetzbaren Verletzung zu erhalten, und diese Leistungen dürfen nicht durch eine Vereinbarung oder einen Vergleich eingeschränkt oder beendet werden.

Grundlegendes zu Medicare vs. Workers 'Compensation

§ 111 Meldepflicht: Medicare verpflichtet die Arbeitnehmerentschädigungsversicherungsträger, Arbeitnehmerentschädigungsansprüche zu melden, die die folgenden Kriterien erfüllen:

Unabhängig vom ursprünglichen Verletzungsdatum haben alle Arbeitnehmerentschädigungsansprüche, die jederzeit nach dem 1.1.2010 aktiv (offen) sind und Folgendes haben:

Insgesamt wurden mehr als 750 US-Dollar an medizinischen Leistungen gezahlt.
JEGLICHE Zahlungen / Erstattungen an den Antragsteller.
Mehr als 7 Tage verlorene Zeit.

Was soll ich tun?!

Die Frage ist immer: "Wenn ich meinen Anspruch nicht schließen kann, wie soll ich mich behandeln lassen?" Dies war eine anhaltende Debatte für die unzähligen Menschen, die von diesem Problem betroffen sind, und für die Anwälte und Arbeitgeber, die versuchen, ihnen zu helfen.

Fast jeder überträgt die Verantwortung auf Medicare, vorausgesetzt, er hat ein Problem, das behoben werden muss. Dies wurde am 31. Juli 2014 angezeigt, als das texanische Versicherungsministerium, Rod Bordelon, Kommissar der Abteilung für Arbeitnehmerentschädigung, zusammen mit der Kongressdelegation des Bundesstaates Texas einen Brief an den CMS-Administrator schrieb.

Der Brief bat CMS und bat sie um eine Lösung für die Ablehnungen, aber leider gingen die Ablehnungen und die Frustration weiter.

Fehlgeleitete Schuld

Nachdem ich mehrere Jahre mit Medicare hin und her gekämpft hatte, entdeckte ich etwas, das stark übersehen wird. Der Fehler liegt nicht bei Medicare, sondern bei den Anbietern.

Medicare hat sehr spezielle Abrechnungsanforderungen, die alle Anbieter bei der Einreichung von Rechnungen zur Erstattung befolgen müssen. Diese sind im Medicare-Abrechnungshandbuch aufgeführt.



ABDECKUNG	WER BEZAHLT	BEHANDLUNG GELIEFERT	ANFORDERUNG
MEDICARE	Medicare	Nicht arbeitsbezogen	Keiner
ARBEITNEHMERKOMP	Workers 'Comp	Behandlung einer Arbeitsverletzung	Muss mit der WC-Verletzung zusammenhängen
BEIDE	Medicare	Nicht arbeitsbezogen	Muss identifizieren, dass Dienste nicht mit dem geöffneten MSP-Datensatz zusammenhängen
BEIDE	Workers 'Comp	Behandlung einer Arbeitsverletzung	Keiner

So senden Sie Rechnungen, die nicht mit dem offenen MSP-Unfalldatensatz zusammenhängen

Geben Sie im Feld " Bemerkungen " Folgendes an: "Dienste, die nicht mit der aktiven MSP 15- Unfallaufzeichnung (Workers 'Comp) zusammenhängen."
Melden Sie keinen Ereigniscode 04 oder WC-bezogene Diagnosecodes im Anspruch. (Möglicherweise müssen Sie sich an den Arbeitnehmerentschädigungsversicherer wenden, um die Diagnosecodes für entschädigungsfähige Verletzungen zu überprüfen und sicherzustellen, dass Sie sie nicht für Ihren Anspruch verwenden.)

Was ist mit anderen Staaten?

Jeder Staat hat seine eigenen Gesetze, wann Arbeitnehmerentschädigungsansprüche geschlossen werden können. Unabhängig vom Bundesstaat sind diese Abrechnungsrichtlinien jedoch nicht texaspezifisch, wenn Sie sich mit einem ähnlichen Problem befassen. Sie können in jedem Fall verwendet werden, in dem der MSP-Datensatz noch aktiv ist.

Wenn Sie andere Arten von Versicherungen abwickeln:

Sie müssen die MSP-Nummer in Schritt 1 entsprechend ändern.
In Schritt 2 würde ein anderer Vorkommenscode gelten.

Dinge, die Texas-Anbieter vermeiden sollten

Aufforderung an den Begünstigten, sich an Medicare zu wenden und seinen Anspruch zu schließen, bevor die Behandlung durchgeführt werden kann.
Begünstigte finanziell zur Verantwortung ziehen, einschließlich der Umwandlung in Sammlungen für von Medicare abgelehnte Gebühren.
Verweigerung der Einlegung einer Beschwerde gemäß den Abrechnungsrichtlinien von Medicare.

Der Kampf um Medicare-Begünstigte

Die gute Nachricht ist, wenn Sie dieses Problem haben, sind Sie nicht für die Gebühren verantwortlich. Es kann jedoch schwierig sein, einige Anbieter dazu zu bringen, ihre Abrechnung zu korrigieren. Nach meiner Erfahrung kann ich Ihnen sagen, dass ein Anruf bei Medicare Ihr Problem nicht lösen wird. Die Abrechnung muss bei jedem Anbieter / jeder Einrichtung erfolgen, mit der Sie sich befassen.

Eine Geschichte meiner Erfahrung

Vor einigen Jahren hatte mich eine Familie angerufen, die dieses Problem mit ihrer Mutter hatte. Sie war sehr krebskrank und versuchte, ins Hospiz zu gelangen. Zuvor war sie eine Food-Service-Mitarbeiterin, die sich bei der Arbeit den Finger geschnitten hatte. Sie hatte die Verletzung seit mehr als 10 Jahren nicht mehr behandelt. Die Hospizeinrichtung verstand die texanischen Gesetze nicht und wusste nicht, wie sie Medicare in dieser Situation in Rechnung stellen sollten, weshalb sie ihre Einreise verweigerten. Sie starb unter unnötigen Schmerzen und durfte nie ins Hospiz. Die Familie war am Boden zerstört.

Dieses Problem hat erhebliche Auswirkungen auf das Leben der Medicare-Begünstigten und häufig ihrer Familien. Ich kann nicht abschätzen, wie viele Menschen ich in den Jahren, in denen ich mich in dieser Situation befand, gesprochen und unterstützt habe.