Ursachenanalyse & 5 Gründe: Sechs Sigma-Tools für den Geschäftserfolg

Ursachenanalyse spart Zeit und Geld

Probleme haben eine böse Art, zurück zu kommen, um dich zu verfolgen. Sie denken, sie lösen sie und, oops! sie tauchen wieder auf. Probleme im Geschäft sind wie Akne im Gesicht eines Teenagers oder Löwenzahn in einem Garten.

Aber wenn Sie ganz nach unten graben und eine Löwenzahnwurzel herausziehen, wächst sie nicht nach. Wenn wir also die tiefe Wurzel eines Problems finden, können wir es ein für alle Mal lösen. Und normalerweise kosten die tieferen Lösungen weniger als die teureren Mittel, die wir ausprobiert haben.

Der erste Schritt bei der Schaffung kostengünstiger, dauerhafter Lösungen besteht darin, die tiefe Ursache oder Grundursache des Problems zu finden. Und die fünf Gründe - fragen warum? fünfmal - ist der einfachste Weg, es zu tun!

Was die Ursachenanalyse tun kann

Die Ursachenanalyse kann die mysteriösesten und schwierigsten Probleme lösen. Wenn wir nicht wissen, warum ein Problem auftritt, verwenden wir die Ursachenanalyse, um das Rätsel zu lösen. Wenn wir dachten, wir hätten ein Problem behoben und es kommt immer wieder, ist es ein heikles Problem. Wir verwenden die Ursachenanalyse, um die wahre, tiefste (Grund-) Ursache zu ermitteln und uns darum zu kümmern. Dann bleibt das Problem hängen und es kommt nicht zurück.

Die Ursachenanalyse funktioniert in zwei Richtungen

Die Ursachenanalyse kann auf zwei verschiedene Arten verwendet werden. In der Technik wird es verwendet, um einem bestimmten Problem auf den Grund zu gehen. Wenn wir die Grundursache kennen, können wir die Fehlerquelle einmal und dauerhaft beseitigen. Normalerweise ist dies auch die kostengünstigste Lösung. Es ist in der Regel weniger kostspielig, zu verhindern, dass ein Problem jemals auftritt, als es zuzulassen und es anschließend zu beheben.

Die Ursachenanalyse kann auch auf Managementebene verwendet werden, um ein Problem zu beseitigen und viele andere Probleme ähnlicher Art zu verhindern. Unsere Fallstudie zeigt, wie eine Ursachenanalyse in beide Richtungen verwendet werden kann.

Wenn wir eine Ursachenanalyse verwenden, um sowohl ein Problem als auch viele ähnliche Probleme zu beseitigen, sehen wir eine enorme Verbesserung von Qualität und Wert bei sehr geringen Kosten. Wie Sie sehen werden, sind viele Unternehmen jedoch nicht bereit, die Ursachenanalyse auf Managementebene durchzuführen.

Auto Feuer

Nicht das, was Sie am Fließband wollen!

David Shankbone (CC BY) über Flickr

Schlüsselbegriffe

Gutes Engineering erfordert einen sehr präzisen Sprachgebrauch. Selbst alltägliche Wörter wie "Warum" und "Fehler" und "Fehler" erhalten genaue Bedeutungen. Hier sind die Begriffe, die Sie kennen müssen.

Problem: Etwas läuft schief, was zu schlechten Produkten oder Verzögerungen oder Verschwendung führt und uns Geld kostet.

Prozess: Eine Reihe von Arbeitsschritten, z. B. am Fließband oder bei der Bearbeitung eines Versicherungsanspruchs.

Produkt, Ergebnis, Ausgabe, Ergebnis: Das Ergebnis eines Prozesses oder eines Schrittes in einem Prozess. Oft ist die Ausgabe eines Prozesses die Eingabe für den nächsten Prozess. Und die endgültige Ausgabe ist das Produkt für den Kunden.

Fehler: Eine Qualität eines Produkts, die nicht funktioniert, die nicht den Anforderungen oder Kundenspezifikationen entspricht.

Fehler: Ein Fehler in einem Prozess, der zu einem Defekt führt oder führen kann.

Variability oder Variation: Ein Unterschied in der Prozess- oder Ergebnis, das nicht kann oder ein Fehler sein, und kann oder kann nicht zu einem Defekt führen. Wenn es sich nicht um einen Fehler handelt und nicht zu einem Defekt führt, ist dies eine akzeptable Abweichung.

Engineering: Die technische Arbeit zur Definition und Messung von Prozessen zur Erstellung von Produkten.

Quality Engineering: Die technische Arbeit zur Vermeidung, Beseitigung oder Reduzierung von Fehlern auf ein akzeptables Maß, sodass die resultierenden Produkte entweder fehlerfrei sind oder eine akzeptabel niedrige Fehlerrate aufweisen.

Ursache (eines Fehlers): Ein Prozessunterschied, der zu einem signifikanten Unterschied führt, der zu einem Defekt führt.

Warum: Welcher Unterschied (im Prozess) führte zu einem signifikanten Unterschied (einem Fehler), der zu einem Defekt führte?

Die fünf Gründe: Eine Methode zur Ursachenanalyse

Die Ursachenanalyse beginnt mit der Betrachtung eines Fehlers, dh des fehlgeschlagenen Ergebnisses eines Prozesses. Wir beginnen dann, nach dem Fehler zu suchen, dh nach dem Schritt des Prozesses, der so ausgeführt wird, dass ein Fehler entsteht.

Der Schlüssel ist, dass sich die fehlerhaften Ergebnisse von den Ergebnissen unterscheiden, bei denen das Produkt funktioniert. Also die Frage "warum?" bedeutet wirklich genau: "Was ist der Unterschied im Prozess, der zu einem Unterschied im Ergebnis führt?" Oder: "Welcher Prozessfehler führt zu einem fehlerhaften Ergebnis?"

Bei der Untersuchung eines Prozesses betrachten wir Eingaben, Arbeitsprozesse, Ausgaben, Werkzeuge, Techniken, Ressourcen und die Arbeitsumgebung. Wir wissen, dass wir manchmal einen fehlerhaften Ausgang haben. In diesen Fällen muss es einen Unterschied im Arbeitsprozess oder in den Eingaben oder den verwendeten Techniken oder den Werkzeugen, Ressourcen oder der Arbeitsumgebung geben. Sobald wir einen Unterschied haben, der mit der Entstehung des Defekts korreliert, haben wir eine mögliche Ursache. Aber warum ist dieser Fehler aufgetreten? Um das herauszufinden, fragen wir "warum?" Wiederholen Sie den Vorgang. Irgendwann kommen wir zu einem einfachen, offensichtlichen Faktor, der leicht verwaltet und geändert werden kann. Das ist normalerweise an dem Punkt, an dem wir gefragt haben, warum? fünf Mal. Manchmal brauchen wir weniger als fünf Wiederholungen der Frage "Warum?" Sehr selten brauchen wir mehr.Wir nennen die Technik der wiederholten Untersuchung der Ursachen The Five Why's.

Unsere Fallstudie: Autos in Flammen

Ein Kollege von mir und Qualitätsingenieur, Jim Sorensen, wurde zu einem speziellen Engineering-Projekt hinzugezogen, das die Ursachenanalyse veranschaulicht. Am Fließband eines Automobils gab es ein ungewöhnliches Problem: Zufällig brannten Autos. Zu einem bestimmten Zeitpunkt werden einige der Autos, die einen Klarlack erhalten, in einen Ofen gefahren, um die Lackbeschichtung auf der Karosserie des Autos zu erhitzen und zu verschmelzen. Das Backen erfolgt in einem Farbofen mit Infrarotstrahlung und dauert etwa acht Minuten. Es gab drei identische Öfen, die direkt nebeneinander arbeiteten. Einige der Autos gingen in jedem Ofen in Flammen auf. Aber das Muster schien völlig zufällig zu sein: Ein paar Autos brannten in jedem Ofen ab, und niemand konnte sehen, was diese Autos von anderen Autos unterschied, die in den Ofen fuhren, noch konnten sie einen Unterschied in der Funktionsweise des Ofens feststellen.

Jim wurde gerufen, um das Problem zu finden und eine Lösung vorzuschlagen.

Jim saß drei Wochen lang auf einem Hocker und sah zu, wie Autos in den Ofen fuhren. Daraus bestätigte er, was andere gesehen hatten: Am Ofen oder im Auto war nichts anderes zu sehen, was erklärte, warum einige Autos Feuer fingen und die meisten nicht. Der einzige Hinweis war, dass alle Brände an derselben Stelle unter der Motorhaube des Motors begannen.

Jim begann tiefer zu graben. Er verfolgte den Fließbandprozess rückwärts.

Eine der Stationen hat die Schichten der Haube zusammengebaut. Die innere oder untere Schicht der Haube war vorhanden. Ein Arbeiter legte eine Wärmedecke auf die Haube. Dann wurde die Oberseite der Haube über der Wärmedecke befestigt. Jim bemerkte, dass auf jeder zehnten Decke ein großes orangefarbenes X stand. Er fragte sich warum?

Diese Wärmedecken wurden entwickelt, um Wärme vom Motor in die Luft abzustrahlen und um die Wärme des Sonnenlichts vom Motor weg zu reflektieren. Sie funktionierten also nur richtig, wenn sie mit der rechten Seite nach oben installiert wurden.

Jim verfolgte die Decken bis zur Laderampe, wo sie von dem Subunternehmer stammten, der sie hergestellt hatte. Er fand sie in Kisten mit der Notiz: "Jede zehnte Decke wurde zum Zählen auf den Kopf gestellt." Die Rückseite jeder Decke war mit einem großen orangefarbenen X bemalt, um zu sagen: "Diese Seite nach unten." Aber jede zehnte Decke stand auf dem Kopf. Und deshalb sah Jim ein großes orangefarbenes X auf der Wärmedecke unter der Motorhaube. Die Dinge begannen Sinn zu machen. Eine umgekehrte Wärmedecke würde die Wärme des Ofens nach unten auf den Motor konzentrieren. Bei mehr Hitze kann der Motor Feuer fangen.

Jim verfolgte die Decken bis zum Subunternehmer. Er stellte fest, dass der Subunternehmer die Decken gemäß Spezifikation lieferte: Der Vertrag enthielt nichts, was besagte, dass die Decken alle mit der rechten Seite nach oben gedreht werden mussten, nur dass die Unterseite ein großes orangefarbenes X aufweisen musste. was es tat.

Also, hier sind die fünf Warum in Jims Prozess:

• Warum fangen diese Autos Feuer und nicht andere? Antwort: In dem Ofen, in dem der Vorgang stattfindet, ist er nicht sichtbar.
• Warum ist es nicht sichtbar? Es muss unter der Haube sein.
• Warum gibt es ein Problem? Was ist unter der Haube und wie ist es anders? Es gibt eine Wärmedecke, die ungefähr einmal in zehn auf dem Kopf steht. Dadurch wird die Hitze des Ofens auf den Motor konzentriert, was manchmal zu einem Brand führt.
• Warum ist die Decke verkehrt herum installiert? Weil es kopfüber vom Hersteller kommt?
• Warum dreht der Installer es nicht richtig herum? Niemand sagte ihm, dass die Decke mit dem großen orangefarbenen X nach unten gelegt werden müsse.

Dies führt zu einer ziemlich offensichtlichen Lösung: Sagen Sie dem Installateur der Decke, dass die Seite der Decke mit dem großen orangefarbenen X auf der Unterseite der Motorhaube nach unten zum Motor zeigt.

Nach dem richtigen "Warum" fragen

"Warum" mag wie ein einfaches Wort erscheinen, ist es aber nicht.

Es gibt viele Möglichkeiten zu fragen: "Warum?" das gibt keine nützliche Antwort.

• "Warum ich?" ist Opfer denken.
• "Warum lässt Gott das geschehen?" geht es um Gerechtigkeit und im Bereich der Religion, aber nicht Teil des Ingenieurwesens.
• "Warum laufen die Dinge immer schief?" ist zu vage und allgemein, um nützlich zu sein.
• "Warum mache ich das?" kann eine nützliche Frage sein, wenn es bedeutet: "Wie kommt mir oder meinen Kunden das zugute?" Das gehört aber zur Geschäftsführung, nicht zum Qualitätsmanagement.

Das "Warum" im Qualitätsmanagement ist sehr spezifisch. Welche Variation im Prozess machte "einen Unterschied, der einen Unterschied machte" (Gregory Bateson, seine Definition von Information). Welche Prozessvariation führte zu einem Ergebnis, das zu einem Defekt führte? Wenn wir diese Frage beantworten können, können wir den Prozess ändern, den Fehler verhindern und den Fehler beseitigen.

Eigentlich ist die Lösung nicht so einfach, wie es scheint. Es reicht nicht aus, dem Installer zu sagen. Die schriftliche Standardarbeitsanweisung für diesen Job muss neu geschrieben werden. Andernfalls tritt das Problem erneut auf, wenn ein neuer Mitarbeiter diesen bestimmten Job übernimmt.

Es gibt auch eine andere Lösung. Wir könnten den Vertrag mit dem Subunternehmer der Decken neu schreiben und ihn auffordern, alle Decken mit der rechten Seite nach oben zu liefern. Er müsste sich eine andere Zählmethode ausdenken, aber das ist sein Problem.

In der Tat wäre es wahrscheinlich am besten, beide Lösungen zu implementieren. Dies tut alles, was wir tun können, um die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des Problems zu verringern. Und Probleme wie diese kommen immer wieder und verfolgen uns.

Das Geheimnis, das bleibt

Wenn die umgekehrte Decke die einzige Ursache für die Brände gewesen wäre, hätte jedes zehnte Auto Feuer gefangen. Aber das ist nicht passiert. Warum nicht?

Die Antwort stellte sich heraus, dass die erhöhte Wärme von der umgekehrten Decke den Motor aufheizte. Aber es erwärmte es nur genug, um ein Feuer zu verursachen, wenn auch ein anderer Unterschied vorhanden war.

Ein genauerer Blick zeigte, dass sich oben auf dem Motor ein Kabelbaum befindet, ein Bündel elektrischer Kabel, die verschiedene Merkmale des Autos bedienen. Abhängig von verschiedenen zusätzlichen Funktionen wurden unterschiedliche Gurte verwendet. Nur der Gurt, der sich direkt über dem Motor befand und der Motorhaube am nächsten lag, war in Brand. Und einige dieser Kabelbäume hatten nur Probleme mit der Drahtschmelze, kein sichtbares Feuer. Tatsächlich hat der Hersteller diese Autos gejagt und die Verkabelung ausgetauscht, bevor die Autos verkauft wurden.

Die einzigen Autos, die Feuer fingen, hatten:

• Ein Klarlack (damit sie in den Ofen gingen)
• Ein bestimmter Kabelbaum (mit Kabeln in der Nähe der Haube, die Feuer fangen können)
• Eine unsichtbare umgedrehte Wärmedecke, die in der Haube versiegelt ist

Der Kabelbaum und der Klarlack waren Standardoptionen. Nur die umgedrehte Wärmedecke war ein Defekt. Durch die Verhinderung dieses einen Fehlers - der verkehrten Installation der Wärmedecke - wurde verhindert, dass Autos Feuer fangen oder Drähte geschmolzen haben.

Montagelinien im Laufe der Jahre

Ein Diorama der Montagelinie Modell T. Ford-Fahrzeuge des Modells T wurden von 1908 bis 1927 hergestellt und hatten meines Wissens keine Fahrzeugbrände.

1/3

Das Ende unserer Geschichte

Jim brachte die Ergebnisse seiner Analyse zu dem Operations Manager zurück, der ihn eingestellt hatte. Der Betriebsleiter sagte: "Wer ist schuld daran?"

Die Antwort war ganz klar, obwohl Jim es nicht sagte. Die Antwort war: "Ihre Schuld, Sir." Nur der Operations Manager kann genug über den Ablauf aller Operationen wissen, um sicherzustellen, dass die Ausgabe eines Prozesses eine korrekte Eingabe für den nächsten Prozess ist.

Beachten Sie, dass der Manager die falsche Frage gestellt hat. Er fragte nicht: "Warum?" Er fragte: „Wer? Wer ist schuld daran? "

Jetzt werden wir eine imaginäre Reise unternehmen. Was wäre, wenn der Manager die richtige Frage gestellt hätte: Warum treten solche Probleme in meiner Fabrik auf? Damit würde eine Management-Ursachenanalyse beginnen.

Das Management Fünf Warum

Auf geht's:

• Warum brachen zufällige Brände ohne erkennbaren Grund aus? Weil wir die Details unseres eigenen Prozesses nicht kannten.
• Warum kannten wir die Details unseres eigenen Prozesses nicht? Weil Jobs nicht genau genug definiert wurden und die Arbeitnehmer nicht befähigt wurden, zu erfahren, warum sie das taten, was sie taten, und nicht vollständig richtig, wie es zu tun war.
• Warum ist das passiert? Weil wir Annahmen getroffen haben, anstatt die Verfahren auf technischer Ebene klar und bewusst sorgfältig zu dokumentieren.
• Warum haben wir Annahmen getroffen? Weil wir in einer Schuldumgebung arbeiten, in der die älteste Person fragt: "Wer ist schuld?"
• Warum denkt der Senior Manager in Schuld? Weil die Unternehmenskultur auf Schuld und nicht auf echtes Verständnis ausgerichtet ist. Mit echtem Verständnis als Ziel könnten wir als Team zusammenarbeiten. Jeder Arbeiter könnte wissen, wie seine Arbeit zu erledigen ist, und sicher sein, dass er es richtig macht. Wir hätten transparente Prozesse und würden sehen, warum Fehler viel leichter auftreten. Wir wären befugt, frühzeitig Fragen zur Variabilität des Prozesses zu stellen, anstatt unsere Arbeit nur auf mechanische Weise zu erledigen.

Auf Managementebene zeigen die 5 Warum immer wieder, dass klar definierte, wiederholbare Prozesse der Beginn effektiver Abläufe sind, die qualitativ hochwertige Ergebnisse zu geringen Kosten liefern.

Wir gehen noch weiter, indem wir als Team zusammenarbeiten, um kontinuierliche Verbesserungen zu erzielen. Unabhängig davon, ob wir Six Sigma unternehmensweit implementieren oder durch das Capability Maturity Model (CMM) an Fähigkeiten zunehmen, verbessern wir den Betrieb, indem wir die Weisheit des ursprünglich als Total Quality Management (TQM) bezeichneten Betriebs in unser Betriebsmanagement integrieren.

Wussten Sie die fünf Gründe?