Transkribieren von Autopsieberichten

Wie dieses Gemälde aus dem Jahr 1632 zeigt, werden seit Hunderten von Jahren Autopsien durchgeführt.

Rembrandt, PD-Foto, über WikiMedia Commons

Autopsie und medizinische Transkription

Jede Fachrichtung in der Medizin hat ihre eigenen "üblichen" Vokabeln, obwohl es zwischen den Fachgebieten einige Überschneidungen geben kann. Zum Beispiel würde man erwarten, zumindest einen Teil der Terminologie für die Kardiologie in der Lungenmedizin zu finden, einfach weil es ziemlich oft eine Verflechtung der Mechanik des Körpers gibt, die beide Systeme betrifft. Es kann auch eine gewisse Überkreuzung zwischen diesen beiden Körpersystemen geben, wenn man sich auf das Herz und die Zustände bezieht, die dieses Organ betreffen.

Die Autopsie ist eine Spezialität der klinischen Medizin, bei der der ungewöhnliche MT einige Stolpersteine finden kann. Während die Terminologie dieser Spezialität in den Pathologie-Abschnitten einiger medizinischer Wörterbücher zu finden ist, kann die Terminologie beim Versuch, den "Jargon" der Autopsie zu lernen, sehr schwierig sein.

Dieser Autor als Online-Dozent für medizinische Terminologie fand es sehr frustrierend, Studenten zu zuverlässigen Ressourcen speziell für die Transkription von Autopsieberichten zu führen. Einige Transkriptionsdienste bieten Praktika in diesem Fachgebiet der Medizin an, das hochtechnisch ist und von den meisten als Material der Stufe 2 angesehen wird.

Das Verständnis der Zwecke der Autopsie und der Sprache der Medizin, die sie umgibt, trägt wesentlich dazu bei, Studenten und MTs gleichermaßen auf das Transkribieren von Berichten vorzubereiten. Entgegen den Vorstellungen der meisten Menschen sind nicht alle Autopsien gleich.

Autopsietypen

Grundsätzlich gibt es zwei verschiedene Arten von Autopsien, die jeweils abgekürzt oder umfangreich durchgeführt werden können. Die beiden Typen unterscheiden sich, weil die Umstände des Todes unterschiedlich sind.

Klinische Autopsie. T seine ist die Art der Autopsie durchgeführt, wenn jemand stirbt in einem Krankenhaus und es ist eine Frage, über die Ursache des Todes. Zum Beispiel ein Patient, dem es anscheinend gut ging und der sich nach der Operation erholte, der aber plötzlich einen Herzstillstand hat und stirbt. Das Ergebnis ist "wahrscheinlich" eine Lungenembolie, aber eine Autopsie muss durchgeführt werden, um dies zu bestätigen.

Forensische Autopsie. Dies ist die Art der Autopsie, die an einer nicht identifizierten Person durchgeführt wird, die tot im Wald aufgefunden wurde, eine identifizierte Person, die drei Tage nach ihrem Tod in ihrem Haus gefunden wurde, oder die Art der Autopsie, die an einem stechenden Opfer oder einem Schussopfer durchgeführt wurde. Die Details der Autopsie sind in der Regel sehr gründlich und können auch mit dem Körper eingebrachte Beweise wie persönliche Gegenstände oder am Tatort gefundene Gegenstände enthalten. Die Beweise und die Art des Todes können in Strafsachen als Begründung herangezogen werden und müssen gründlich dokumentiert werden.

Was Autopsien uns sagen

Im einfachsten Sinne geben uns Autopsien die folgenden Informationen:

Was. Was hat die Person getötet?
Wann. Wann ist die Person gestorben - heute oder letzte Woche?
Warum. Gab es Verletzungen oder Zustände?

Die Art des Todes ist ebenfalls von großer Bedeutung und ist immer eine der folgenden:

Natürlich
Versehentlich
Mord
Selbstmord
Unbestimmt

Diese Ölleinwand von 1890 zeigt die Autopsie.

E. Simonet, PD-Art, über Wikimedia Commons

Anatomie eines Autopsieberichts

Die meisten Autopsieberichte folgen heute einem Format. Dieses Format kann je nach Einrichtung variieren, enthält jedoch meist relativ dieselbe grundlegende Sammlung von Informationen.

Hierbei ist auch zu beachten, dass medizinische Untersucher Autopsien durchführen können (und dies normalerweise tun), aber auch Gerichtsmediziner. Im Gegensatz zu medizinischen Untersuchern (die normalerweise Ärzte mit einem Hintergrund in forensischer Pathologie sind) können Gerichtsmediziner der lokale Tankstellenmechaniker in einem ländlichen Gebiet mit medizinischem Hintergrund sein, jedoch kein Arzt. Die meisten Gerichtsmediziner sind Ärzte, aber in einigen Fällen werden Autopsien an jemanden verwiesen, der einen anderen Vollzeitjob hat. Ihre Berichte wären natürlich wahrscheinlich weniger technisch als die eines medizinischen Prüfers in New York City.

Grundlegende Komponenten des Autopsieberichts (die meisten werden Teil jedes Berichts sein):

Autopsie-Gesichtsblatt. Allgemeine Informationen wie Todesursache.
Historische Zusammenfassung. Einzelheiten darüber, was vor dem Tod der Person geschehen ist.
Prüfungstyp, Datum, Uhrzeit, Ort, Assistenten und Teilnehmer. Besonderheiten der Prüfung.
Präsentation, Kleidung, persönliche Gegenstände, zugehörige Gegenstände. Wie der Körper ankam.
Nachweis einer medizinischen Intervention. Intubation, Defibrillation, Kardioversion usw.
Postmortale Änderungen. Totenstarre, Totenstarre, Fäulnis usw.
Postmortale Bildgebungsstudien. CT oder MRT, um festzustellen, ob eine Autopsie erforderlich ist.
Identifizierung. Narben, Tätowierungen, Operationsnarben, Größe, Gewicht usw.
Anzeichen einer Verletzung. Schusswunden, Messerwunden, Knochenbrüche usw.
Externe Prüfung. Zustand des Körpers (der sich auf die Bestattungsvorbereitungen auswirkt).
Interne Prüfung. Untersuchung der Organe auf Anzeichen von Krankheit, Trauma usw.
Auflistung der Histologiekassetten und mikroskopische Beschreibungen. Proben entnommen und protokolliert.
Ergebnisse der Toxikologie, des Labors und des Nebenverfahrens. Labore werden ausgeführt, um die Ergebnisse zu ermitteln
Pathologische Diagnosen. Diagnosen nach anatomischen Systemen organisiert.
Zusammenfassung und Kommentare. Korreliert alle oben genannten Punkte und bestimmt die Todesursache
Todesursache Erklärung. Enthält die Ergebnisse des Deckblatts und bestimmt die Hauptursache.

Überschriften der zweiten Stufe der externen Prüfung

Einige Berichte werden nach den unten angegebenen Überschriften aufgeschlüsselt, um die Ergebnisse einer externen Prüfung klarer zu definieren. Diese sind in der Regel häufiger bei forensischen Autopsien.

Allgemein: Verfärbung, Geruch, Flüssigkeitszufuhr, Habitus und Haarverteilung
Kopf: Befunde in Kopfhaut, Stirn, Nasenhöhle, Mund usw.
Hals: Massen, Narben, Schürfwunden, Prellungen, Markierungen wie Ligaturspuren
Torso: Brüste, Genitalien, Leistenregionen, Torso vorne und hinten, Gesäß
Obere Extremitäten: Ellbogen, Handgelenke, Unterarme, Finger, Hände
Untere Extremitäten: Oberschenkel, Knie, Beine, Knöchel, Füße und Zehen
Anzeichen einer Verletzung: Detail von äußeren Verletzungen oder Abwesenheit von Verletzungen
Zusammenfassung: Gesamtergebnisse der externen Prüfung

Interne Prüfung Überschriften der zweiten Stufe

Ebenso wird manchmal bei gründlicheren Autopsien die interne Untersuchung in Überschriften unterteilt, um die Ergebnisse auf organisatorische Weise leichter notieren zu können.

Torso: Beschreibung der Becken-, Bauch- und Brustorgane / -gewebe (siehe unten)
Kopf: Beschreibung von Gehirn, Dura, Kopfhaut, Schädel usw.
Hals & Pharynx: Beschreibung von Halsgefäßen, Zunge, Pharynx usw.
Wirbelsäule & Rückenmark : Beschreibung des Rückenmarks und der Wirbelsäule, falls erforderlich.
Zusätzliche Präparation: Beschreibung bestimmter Bereiche wie Plazenta oder Muskel.

Aufgrund der Größe / Kategorie des Torsos kann es sogenannte Überschriften der dritten Ebene nur für den Torsom geben, wie z.

Ausweidungs- / Dissektionsmethode: Wie Organe entnommen wurden.
Brustwand, Bauchwände und Hohlräume: Rippen, Bauchhöhle usw.
Orgelgewichte: Wie viel jedes Organ in Gramm wog.
Herz-Kreislauf-System: Beschreibung von Herz und Gefäßen.
Atmungssystem: Beschreibung von Lungen, Zwerchfell usw.
Verdauungssystem: Beschreibung vom Magen bis zum Anus.
Hepatobiliäres System: Beschreibung von Organen wie Leber, Gallenblase usw.
Retikuloendotheliales System: Beschreibung von Lymphknoten, Milz, Knochenmark usw.
Urogenitalsystem: Beschreibung von Blase, Nieren, Fortpflanzungsorganen usw.
Endokrines System: Beschreibung von Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Nebennieren usw.

Bedeutung des Autopsieberichts

Aus welchem Grund auch immer eine Autopsie als notwendig erachtet wird, der Autopsiebericht ist eine wichtige und letzte Information im Leben eines Menschen. Autopsien können aus vielen Gründen durchgeführt werden, und während die meisten MTs die Transkription von Autopsieberichten als ziemlich deprimierend empfinden, erfüllt dieser spezielle Krankenaktenbericht eine sehr wichtige Funktion in der heutigen medizinischen Gemeinschaft.

Betrachten Sie diese Punkte:

Autopsien werden nicht bei jedem durchgeführt, der in einem Krankenhaus stirbt: Der wieder aufgenommene Grund diktiert.
Eine Autopsie kann eine Familie schließen, wenn jemand plötzlich stirbt.
Forensische Autopsien können viele Faktoren bestimmen: Selbstmord versus Mord.
Erkrankungen oder Verletzungen sind oft unbekannt, werden aber durch eine Autopsie entdeckt.
Die medizinische Forschung wird direkt von einer Autopsie profitiert.

Was MTs über Autopsieberichte wissen sollten

Zusätzlich zu der oben angegebenen detaillierten Formatierung sollte ein medizinischer Transkriptionist diese erforderlichen Ressourcen bei der Eingabe von Autopsieberichten berücksichtigen:

Starke Kenntnisse oder Forschungsfähigkeiten für Anatomie und Physiologie sind erforderlich.
Ressourcen zur Terminologie der pathologischen Medizin sind ein Muss.
Beispielberichte zur Autopsie sind eine große Hilfe beim Verständnis der Begriffe.
Kenntnisse in Toxikologie und / oder Laborbegriffen sind am hilfreichsten.
Ebenso ist die Kenntnis der radiologischen Terminologie ein großes Plus.

Zu Beginn, insbesondere wenn Sie gerade nicht zur Schule gehen, kann ein MT beim Schreiben von Autopsieberichten überfordert sein. Auch hier sollte beachtet werden, dass die Autopsietranskription nach den meisten Kriterien der Stufe 2 (wie von AHDI - Association for Healthcare Documentation Integrity festgelegt) berücksichtigt wird, was bedeutet, dass dies ein komplexeres Material ist und außerhalb des üblichen Bereichs des MT-Neulings liegt.

Trotzdem können die meisten MTs mit Sorgfalt und angemessenen Ressourcen und Proben diese Fachsprache der Medizin aufnehmen. Es erfordert jedoch viel Forschung und konsequente Exposition, um sich in diesem speziellen Bereich der medizinischen Transkription zu qualifizieren.

Für MTs ist es am hilfreichsten, zuverlässige und glaubwürdige Terminologieressourcen zu finden. Eine weitere Ergänzung zum Lernen ist das Ansehen von Videos und Präsentationen aus zuverlässigen Quellen.

In jeder Art von medizinischer Transkriptionssituation besteht die Standardregel darin, weiter zu lernen, weiter zu denken und vor allem weiter zu forschen, und es wird mit der Zeit einfacher. Gerade in einem solchen technischen Bereich wie der Spezialität der Autopsie werden qualifizierte MTs dringend benötigt.

Virtuelle Autopsie

Sehen Sie sich das folgende Video an, um zu sehen, wie die Bildgebung den Autopsieprozess unterstützen kann.

Inhaltsverzeichnis: